SCHEDA INFORMATIVA

                    ORDINE INTERPROVINCIALE DEI CHIMICI DELLA LOMBARDIA
                  VIA CARDUCCI 12 - 20123 MILANO

Modulo per l’iscrizione e l’aggiornamento dell’albo con autorizzazione al trattamento dei dati personali e professionali 

SCRIVERE IN STAMPATELLO

Anagrafica1 	Cognome	Nome	
Residenza2	Nato/a	Pr.                             Il	
	Via/Piazza	N°	
	Comune	Pr	Cap	
	Tel. 	Fax	Tel. ufficio	
	Cell.	E mail	
Recapito corrispondenza3	c/o	
	Via /piazza	N°	
	Comune	Pr	Cap	
	Tel. 	E mail	
Curriculum	Laurea:        Chimica ⁫                          Chimica industriale ⁫
                  Triennale Chimica ⁫                Triennale Chimica Ind. ⁫                     Tossicologia dell’ambiente  ⁫
	
	Università di 	Data	
	Abilitazione professionale4: Università di	Anno	
	Precedenti iscrizione presso l’Ordine di5	Dal
Al
	
		Sì	No	
Qualifiche particolari	Abilitazione al rilascio delle certificazioni antincendio (l. 818/84)6 
              Nel caso,  riportare il codice alfanumerico assegnato: _______________________	
⁫           ⁫	
	Iscrizione all’Albo dei Periti Tecnici del Tribunale7
              Nel caso indicare la città __________________________________	
⁫           ⁫
	
	Iscrizione all’Albo dei Chimici Europei (EurChem)8	⁫           ⁫	
Posizione professionale	Asl ⁫              Min. Pubblica istruzione ⁫             Min. Finanze  ⁫                       Dipendenze az. privata ⁫
Arpa ⁫           Az. ospedaliera ⁫                          Min. Difesa ⁫                         Titolare d’impresa ⁫

CCIAA ⁫         Libero professionista  ⁫                 Min. Università ⁫                   In cerca occupazione ⁫	
	Specificare qualifica	
	Altro	
	Posizione Epap9:                                                  Iscritto ⁫                               Non iscritto ⁫	
Settore di attività professionale prevalente (non più di tre voci)	⁫ Alimentari                                      ⁫ Cuoio/pelli                                             ⁫ Mat. plast/Resine
 ⁫Antiparassitari                                ⁫ Fibre tessili                                            ⁫ Qualità
⁫ Cellulosa/carta                               ⁫ Formazione                                            ⁫ Tensioatt/Detergenti
⁫ Chim. Clinica Bioch.                        ⁫ Grassi/Olii/Cere
⁫ Cosmetici                                       ⁫ Sicurezza/igiene Industr.                        ⁫ Vernici/pitture
⁫ Chim. Farmaceut/                           ⁫ Ambiente                                               ⁫ Vetro/Ceramica
   stupefac/Psicotropi                         (aria, acqua, rifiuti)                                    ⁫ Altri ……………………..	
Comunicazioni alla Segreteria	
………………………………………………………………….......................................
……………………………………………….………………….......................................
……………………………………………….………………….......................................
………………………………………………………………….......................................
……………………………………………….………………….......................................
……………………………………………….………………….......................................	

Avvertenze ed istruzioni per la compilazione 
1 I dati riguardanti nome, cognome, indirizzo e codice fiscale, insieme a quelli relativi all’iscrizione all’Albo sono pubblici per obbligo di legge (art. 18, 4° comma Codice Civile; R.D. 842/28; D.P.R. 328/01). Per quanto riguarda gli altri dati, nel caso non ne si volesse la pubblicazione si prega di indicare quali nello spazio denominato “Comunicazioni alla segreteria).  2 Indicare il domicilio fiscale.  3 Compilare nel caso si voglia ricevere la corrispondenza ad un indirizzo diverso da quello fiscale. Si avverte però che gli avvisi di pagamento continueranno ad essere inviati al domicilio fiscale. 4 Si intenda Esame di Stato.  5 Da compilarsi nel caso si provenga da un altro Ordine italiano.  6 Si intenda l’iscrizione negli elenchi dei professionisti del Ministero degli Interni (legge 818/85) abilitati al rilascio delle certificazioni antincendio. 7 Si intenda l’iscrizione all'albo dei consulenti tecnici del tribunale di una determinata città, l’iscrizione deve essere stata rilasciata dal Tribunale stesso.  8 Ovvero qualificazione EurChem. 9 L'iscrizione all'Ente di Previdenza e Assistenza Pluricategoriale è obbligatoria per tutti quei professionisti Attuari, Chimici, Geologi, Dottori Agronomi e Dottori Forestali che esercitano la libera professione, sia in forma singola che associata, anche se in forma occasionale ed anche se svolgono contemporaneamente attività di lavoratore dipendente.